Беседуем с гастроэнтерологом, кардиологом детского отделения МЦСМ «Евромед» Магдаленой Товстухой о том, когда избирательность в еде может считаться нормой, почему для микробиоты разнообразная еда полезнее аптечных пробиотиков и зачем принимать антибиотики по назначению врача.  Об эволюционном выборе углеводов и «красных флагах» в режиме питания ребенка, а также о принципе «радуги» и инструменте «безопасной тарелки».

— Магдалена Юрьевна, начать нашу беседу мы бы хотели с вопроса: «Что делать, если в семье растет малоежка?». Нередко приходится слышать жалобы родителей, что их ребенок согласен есть только пустые макароны, картошку или выпечку – что делать в таком случае? Является ли такое поведение своего рода нормой для какого-либо возраста или это уже патология?

— В педиатрии и детской гастроэнтерологии состояние ребенка, которого родители называют «малоежкой», чаще всего классифицируется как избирательный аппетит или неофобия – боязнь новых продуктов.

В период возникновения этого состояния темпы роста ребенка замедляются по сравнению с младенчеством, и ему объективно требуется меньше энергии. «Углеводная монодиета» (макароны, картофель, булка) – это эволюционно обусловленный механизм: углеводы дают быструю энергию и предсказуемы на вкус, в отличие от горьковатых овощей или волокнистого мяса.

Патологией механизм становится тогда, когда избирательность приводит к дефициту массы тела, задержке роста, вялости или выраженным дефицитам микроэлементов (например, железодефицитной анемии). В международной практике это классифицируется как ARFID (избегающее/ограничивающее расстройство приема пищи), и здесь уже нужна помощь команды специалистов – гастроэнтеролога, педиатра и психолога.

— В каких случаях нужно срочно обращаться к врачу, а когда можно еще попытаться самостоятельно скорректировать рацион ребенка, подождать, пока он подрастет и образумится?

— Родителям не стоит паниковать, если ребенок активен, весел, развивается по возрасту, но просто ест меньше, чем, возможно, кажется необходимым. Самостоятельно корректировать рацион можно, если избирательность не нарушает физическое развитие.

Однако можно выделить четкие «красные флаги», при которых визит к врачу обязателен:

• ребенок теряет в весе или его весоростовая кривая «поползла» вниз на плановых осмотрах;
• наблюдается стойкая вялость, быстрая утомляемость, бледность кожи (признаки анемии или дефицита нутриентов);
• прием пищи сопровождается болями в животе, тошнотой, рвотой или нарушениями стула (запоры, диарея);
• ребенок полностью исключает целые группы продуктов (например, вообще не ест ничего мясного или молочного) более нескольких месяцев;
• процесс еды вызывает у ребенка (и у всей семьи) тяжелый психологический стресс, слезы и истерики.

— Как все-таки расширить рацион малоежки без слез? Порой кажется, что это совершенно нереально.

— Это абсолютно реально, если внедрить главный научно доказанный принцип детской диетологии – «разделение ответственности». Задача родителя: решить, что, где и когда будет есть ребенок, то есть составить здоровое меню и установить четкий режим питания. Задача ребенка: решить, будет ли он это есть и сколько.

Практические шаги без насилия:

• исключение пищевого насилия и подкупа. Никаких ложек «за маму», гаджетов во время еды и шантажа («съешь суп – дам конфету»). Это лишь усугубляет неофобию;
• правило 15–20 предъявлений. Доказано, что ребенку может потребоваться увидеть, потрогать или лизнуть новый продукт до 15–20 раз, прежде чем он согласится его прожевать и проглотить. Нельзя сдаваться после первой неудачи;
• способ безопасной тарелки. Всегда нужно предлагать новое блюдо вместе с тем, что ребенок точно любит (например, брокколи рядом с привычными макаронами);
• пример семьи. Ребенок не будет есть салат, если родители едят полуфабрикаты.

 Совместные трапезы – лучший инструмент.

— Для многих детей все больше актуальна уже другая проблема – переедание, лишний вес. Каким образом можно маленького ребенка ограничить в еде?

 — Слово «ограничить» для маленьких детей в современной медицине находится под запретом. Жесткие диеты и ограничения у детей до определенного возраста не работают и ведут к расстройствам пищевого поведения (РПП) во взрослом возрасте.

 Как действовать родителям:

• убрать «пищевой мусор» из зоны видимости. Если дома нет газировки, чипсов и промышленных сладостей, ребенку будет непросто переесть. Замените их на доступные вымытые фрукты и овощную нарезку;
• соблюдать режим: 3 основных приема пищи и 2 перекуса. В промежутках – только вода. Никаких «кусочничаний» соком, печеньем или молоком (это тоже еда);
• научиться отличать голод от скуки или жажды. Часто дети просят еду, когда им скучно или грустно. Можно предложить стакан воды или переключить внимание на игру;
• контролировать размер порций и размер тарелок. Использовать детскую посуду.
• Никогда не заставлять ребенка доедать все, если он говорит, что сыт. Регуляция чувства насыщения закладывается именно сейчас;
• увеличить физическую активность. Больше подвижных игр на улице вместо экранов.

— Сейчас довольно модная в интернете тема для публикаций и обсуждений – микробиом человека. Общеизвестно, что живущие в нас бактерии играют очень важную роль для здоровья человека. Что родителям нужно делать для формирования у ребенка правильной, здоровой микробиоты?

— Микробиом действительно критически важен – это наш невидимый орган, отвечающий за иммунитет, пищеварение и даже синтез некоторых витаминов и нейромедиаторов.

Главный постулат доказательной медицины: лучшая подкормка для микробиоты – это разнообразие в тарелке, а не аптечные пробиотики в капсулах. Живым бактериям внутри нас нужны пребиотики – пищевые волокна.

Золотые правила для родителей:

• принцип «радуги»: стремиться к тому, чтобы ребенок в течение недели получал как можно больше разноцветных растительных продуктов (овощи, фрукты, зелень, ягоды, крупы, орехи). Разная клетчатка кормит разные штаммы полезных бактерий;
• разумное отношение к антибиотикам: применять их строго по назначению врача при подтвержденной бактериальной инфекции. Необоснованный прием антибиотиков – главный «киллер» детского микробиома;
• больше контакта с природой: не стерилизовать все вокруг. Игры с землей, общение с домашними животными и прогулки на свежем воздухе обогащают микробиом ребенка естественным путем.

— Магдалена Юрьевна, хотелось бы напомнить нашим читателям, что у вас две специализации: помимо гастроэнтерологии, вы еще и дипломированный кардиолог. Как часто вам приходится применять свои знания по обоим этим направлениям в работе с одним пациентом? Для каких групп пациентов такое сочетание врачебных профилей наиболее ценно?

— Это сочетание в моей практике оказывается невероятно ценным и востребованным, ведь организм ребенка – это единое целое. Сердечно-сосудистая и пищеварительная системы тесно взаимосвязаны через метаболизм, вегетативную нервную систему и воспалительные процессы.

На стыке этих двух специальностей у меня есть несколько ключевых групп пациентов:

• дети с избыточным весом и ожирением. Как гастроэнтеролог я корректирую их питание и занимаюсь проблемами печени (например, жировым гепатозом), а как кардиолог – оцениваю риски раннего атеросклероза, метаболического синдрома и контролирую артериальное давление, которое у таких детей может повышаться;
• дети с врожденными пороками сердца (ВПС). Это тяжелая группа пациентов. Из-за кардиальной патологии они тратят колоссальное количество энергии и часто страдают от выраженной гипотрофии (дефицита веса). Как гастроэнтеролог я помогаю рассчитать и сбалансировать их нутритивную поддержку (высококалорийное питание), чтобы у них были силы на выздоровление и перенесение операций, контролируя при этом гемодинамику как кардиолог;
• пациенты с системными и соматическими заболеваниями, сопровождающимися электролитными нарушениями. Например, тяжелая диарея и синдром мальабсорбции (нарушения всасывания в кишечнике) ведут к потере калия и магния, что сразу отражается на ЭКГ и работе сердца ребенка.

Коды по номенклатуре медицинских услуг, указанных в данной статье, обозначены в прейскуранте на официальном сайте ООО «МЦСМ «Евромед».

ООО МЦСМ «Евромед»

https://euromed-omsk.ru

Реклама. Лицензия Л041-00110-55/00573852 от 12 августа 2020 г. ERID: 2W5zFHZ2r5G