Горькая бесплатная пилюля

С появлением генной инженерии, биотехнологий и нанотехнологий стоимость лечения дорожает с каждым днем. Например, недавно в Европе зарегистрировано генно-терапевтическое лекарство от редкой генетической болезни, один курс лечения которым оценивается в 1,6 млн долларов. До сих пор самыми дорогими считались препараты из группы моноклональных антител (так, в четверку лидеров по стоимости входили такие лекарства для лечения ревматоидного артрита); однако курс терапии ими обходился «всего» в какую-то сотню тысяч долларов. Сколько будет стоить человечеству лекарственная терапия в будущем — страшно даже предполагать.

Но россиянам денег на лекарства не хватает уже сегодня. По данным прошлогоднего опроса ВЦИОМ, около 88% россиян вынуждены покупать их за свой счет, а каждому пятому соотечественнику нечем оплатить даже нужные препараты.

Конечно, кому-то государство помогает. Например, льготникам, которых всего 3—4% населения. Впрочем, получить препараты по льготным рецептам сегодня непросто. Как рассказывают в Лиге защиты пациентов, жалобы на проблемы с льготным лекарственным обеспечением стабильно держат первые места среди всех обращений пациентов. Часто люди, отстояв очередь и получив рецепт у врача, не могут отоварить его в аптеке — препаратов для льготного отпуска там постоянно нет, тогда как в коммерческом секторе те же самые лекарства присутствуют неизменно.

На бесплатное лечение могут рассчитывать и ряд тяжелобольных, заболевания которых попали в госпрограмму «Семь нозологий». Эксперты подсчитали, что расходы на эту программу съедают львиную долю расходов государства на лекарственное обеспечение страны.

Ну и еще таблетки и пилюли можно бесплатно получать в стационарах, но для этого требуется ложиться в больницу.

Итого: в общей сложности бесплатные лекарства по различным социальным программам от государства сегодня получает чуть более 4 миллионов человек. Видимо, скоро все изменится в лучшую сторону.

Страху нагнали

О том, чтобы возмещать людям хотя бы часть стоимости лекарств, говорят давно. Так, в 2008 году предприняли попытку разработки концепции лекарственного страхования. Предполагалось, что пациенты с полисами ОМС смогут получать частичную компенсацию (до половины) стоимости лекарств, которые им выписал по рецепту врач. Но, подсчитав грядущие расходы, государство поспешило отказаться от этой идеи.

Вновь к этой теме вернулись весной этого года: в Госдуме прошел «круглый стол», посвященный перспективам внедрения системы лекарственного страхования в России. Его участники вновь строили прогнозы: как все должно быть и что мы можем от этого получить, приводили в пример международный опыт. В итоге было заявлено, что введение системы обязательного лекстраха может стать важнейшей стратегической инициативой в рамках реформы здравоохранения и поможет решить проблему низкой доступности инновационных лекарств для пациентов.

Кстати, по такому такому пути давно пошли многие страны. «Во Франции компенсация выплачивается аптекам прямо из казны (100% стоимости дорогостоящих лекарств, 65% стоимости обычных лекарств и 35% стоимости лекарств, не являющихся необходимыми). В Германии система лекарственного страхования охватывает 90% населения и порядка 90% лекарств. Даже в менее благополучных странах ЕС компенсируется от 38% (Польша) до 57% (Венгрия) стоимости лекарств», — говорит директор Национальной дистрибьюторской компании Настасья Иванова.

Зампред Формулярного комитета РАМН Павел Воробьев приводит в пример Америку, где любое лекарство — будь то аспирин или инновационный противоопухолевый препарат — стоит для пациента 5 долларов. Причем эти деньги берут не за само лекарство, а исключительно за бутылочку, в которой его продает аптека.

В новой Стратегии, которая сейчас широко обсуждается, тема лекстраха, названного по сути соплатежами государства, проходит красной нитью. Так, предполагается, что здоровым и работающим, посещающим врача и глотающим пилюли редко, часть стоимости препаратов будет возмещать Фонд обязательного медицинского страхования — за счет страховых взносов работодателей (остальное пациенты выложат сами).

Пенсионеры, дети, безработные будут лечиться бесплатно за счет медстраховки и бюджета.

Те, кто получает сегодня лекарства по льготным рецептам, должны сохранить свои льготы.

Расходы на лечение (но основной патологии!) больным социально значимыми, опасными, редкими, высокозатратными, тяжелыми хроническими заболеваниями будут компенсироваться полностью. Остальные лекарства — как для здоровых, так и для больных — будут предоставляться на принципах соплатежа.

Ну и тем, кто пользуется ведомственной медициной, лекарства должны оплачивать ведомства. С течением же лет все население страны будет охвачено лекарственным страхованием.

Как недавно заявила министр здравоохранения Вероника Скворцова, если сегодня из госбюджета на лекарственное обеспечение льготников выделяют порядка 90 млрд рублей, с 2016 года к этому добавятся дополнительные 120 млрд рублей. Деньги пойдут на тех россиян, которые пока лишены господдержки на лекарственное обеспечение. Т.е. дети 3—18 лет, а также взрослые и пенсионеры не льготных категорий. «Детям и пожилым людям бессмысленно и антигуманно выставлять какие-то требования. Для них просто необходимо ввести как минимум пятидесятипроцентное возмещение стоимости лекарств, использованных в амбулаторном лечении. Для взрослых должен применяться дифференцированный подход, связанный с группой здоровья, с потребностью в лекарствах и с тем, как человек следит за своим здоровьем: насколько он соблюдает нормативы здорового образа жизни, проходит ли ежегодно профилактические осмотры. Это не только позволит справедливо распределять средства, но и даст возможность стимулировать россиян, чтобы они начали заботиться о своем здоровье», — отметила Скворцова.

В Стратегии оговаривается, что однозначно бесплатными для россиян будут: лекарства в больницах и при вызове «скорой» (но лишь те, что попали в государственные стандарты) и прививки, входящие в Национальный календарь. Уровень участия государства в лечении пациентов поликлиник будет различным. Есть предложение ввести систему скидок при добровольном страховании в зависимости от соблюдения здорового образа жизни (отказ от курения, занятия спортом, участие в диспансеризации). А также обязать работодателя оплачивать лекарственную страховку сотрудникам на случай серьезного заболевания.

Где деньги, Зин?

Что ж, казалось бы, перспективы вырисовываются радужные. Однако многие эксперты все же относятся к ним весьма скептически.

Как отмечает глава Лиги защиты пациентов Александр Саверский, «хотя заявляется, что лекарства станут доступнее, а дети и старики будут получать их бесплатно, еще ничего не подсчитано. И совершенно не ясно, как государство будет возмещать эти затраты. Что же до софинансирования, то из текста Стратегии не ясно, кто, кому и что компенсирует. То ли деньги будут возвращать лечебному учреждению, то ли аптеке, то ли пациенту. Если пациенту — то мы категорически против! Это лицемерие! Если вы хотите ввести систему соплатежей, вносите свою часть сразу. А чтобы люди в конце года приходили с чеками из аптеки за возмещением — в России такая система не работает. Расчет на то, что вдруг часть населения с этими чеками не придет, потеряет их или забудет».

Практикующие врачи тоже сомневаются, что у страны хватит средств на реализацию такой глобальной задачи. «Хотелось бы верить, что бюджетные возможности нашей страны позволят реализовать данный проект наиболее полноценно», — осторожно отмечает врач-кардиолог, д.м.н., Дмитрий Напалков.

О том, что проект Стратегии недостаточно хорошо просчитан, а значит, на планируемое возмещение стоимости лекарств для всех у государства просто не хватит денег, как это происходит сейчас со льготным лекарственным обеспечением, говорится и в заявлении петербургских фармацевтов.

— Сегодня у властей нет практически ничего — нет четкой и понятной концепции, по которой можно было бы построить систему лекарственного страхования в стране, нет стандартов лечения и базовой тарифной сетки расходов на лечение того или иного заболевания. Нет понимания, как будет на деле выглядеть система лекстраха и из каких источников она будет финансироваться. В конечном итоге нет воли государства на внедрение такого глобального проекта, — не скрывает пессимизма редактор медицинского портала Иван Данилов. — Наиболее понятной и реализуемой может стать система, при которой часть стоимости препарата пациент оплачивает из своего кармана, а часть компенсируется специализированными медицинскими фондами. Понятно, что ни одно государство не может полностью обеспечить население за свой счет даже важнейшими бесплатными лекарствами, при этом речь будет идти не о дорогих брендированных лекарствах, а о более дешевых копиях-дженериках.

Подмены качественных дорогих лекарств дешевыми аналогами опасается и Дмитрий Напалков: «Мы, к сожалению, регулярно сталкиваемся с практикой абсолютно неадекватной замены качественных препаратов иностранного производства дженериковыми эквивалентами гораздо более низкого качества, что зачастую негативно сказывается на эффективности терапии. Увы, отечественная фармпромышленность пока не способна составить хотя бы малую конкуренцию зарубежным компаниям. Пациенты должны иметь возможность получать новые, в том числе недавно разработанные и вышедшие на российский рынок, лекарства. В первую очередь это касается пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Например, очень беспокоит высокая распространенность инсульта при фибрилляции предсердий, от которой в нашей стране по-прежнему умирают слишком много пациентов. Конечно, иногда применение дженериков может быть оправданным — они тоже бывают разными. Если подойти к процессу выбора лекарств с позиций здравого смысла, мы можем получить очень хороший результат. Если же данный выбор будет осуществляться по формальному или излишне заинтересованному со стороны третьих лиц принципу, боюсь, мы столкнемся с теми же проблемами, что и сейчас, при реализации системы ДЛО (обеспечения бесплатными лекарствами льготников. — Авт.)».

«Допуск на рынок только качественных, эффективных и безопасных препаратов создаст стабильность системы лекарственного обеспечения среди всех ее участников, а также позволит сформировать утраченное за последнее десятилетие доверие медицинского и пациентского сообщества к аналоговым медикаментам, обращающимся на рынке», — тем временем считают в Ассоциации международных фармпроизводителей (AIPM).

По данным ФАС, сегодня разница в ценах на препарат с одной из той же химической формулой в России доходит до 59 раз! В замечаниях к проекту Стратегии представители ФАС отмечают, что многие лекарства у нас продаются по завышенным ценам. И справиться с этой проблемой не помогло даже введение госрегулирования цен на жизненно важные лекарства. Более того, эффект от таких мер получился совершенно обратным. Дешевые препараты практически исчезли из обращения, поскольку производителям теперь невыгодно снижать цены.

— Стратегия, рассчитанная до 2025 года, по сути не решает ни одной глобальной задачи нашей страны, — с горечью подытоживает Александр Саверский. — Например, даже министр Скворцова не скрывает, что 70—80% лекарств у нас на рынке не обладают доказанной эффективностью. Получается, что у нас Стратегия лекарственного обеспечения непонятно чем. Государство должно озаботиться этой проблемой, иначе 500 млрд рублей в год будут тратить на препараты, которыми никого нельзя вылечить. Но такая задача даже не стоит!

...Остается добавить, что уже в 2014—2016 годах различные модели лекарственного страхования должны опробовать в 4—6 регионах страны. Тот вариант, который признают самым эффективным, планируют распространить по всей стране. В Минздраве сообщают, что лишь после этого можно будет точно подсчитать, во что обойдется государству новая модель лекарственного обеспечения. Не исключено, что сразу же после подсчетов ее придется серьезно корректировать и отказываться от большинства обещаний...