Известный врач – о своей работе в санавиации, больнице скорой помощи, красной зоне, о болезнях поджелудочной железы и сложных операциях.

Заместитель главного врача по хирургии Больницы скорой медицинской помощи №1 Александр Пропп один из немногих хирургов в Омской области, кто владеет техникой резекционных операций на поджелудочной железе. Такие операции высокого уровня сложности, требуют много сил, времени и, конечно, опыта. А он у Александра Робертовича немалый — более 30 лет работы хирургом.

- Начинал работать в Большеуковском районе, когда еще не было таких модных слов, как аккредитация и лицензирование. На тот момент в больнице не было постоянного гинеколога. Помню, привезли женщину с кровотечением и мне говорят: или ты оперируй, или она умрет. После этого два года еще и гинекологом подрабатывал. Детей оперировал. Позже перевелся в гастрохирургическое отделение Областной клинической больницы, где 17 лет совмещал основную работу с работой в отделении санитарной авиации, вылетал в районы на любую патологию брюшной полости, оказывал хирургическую помощь. Почти 30 лет, из них 10 – в должности заведующего хирургическим отделением, проработал в ОКБ, где целенаправленно занимался лечением больных с патологией билиопанкреатодуоденальной зоны. Сюда входят заболевания поджелудочной железы и смежных с ней органов. Это сложная патология, не каждый хирург за нее берется, поскольку операции длительные, технологически очень сложные, часто повторные на фоне имеющихся осложнений заболевания, связанные с высоким напряжением, необходимостью последующего наблюдения за состоянием больного и не всегда с удовлетворительными результатами.

 - А что это за заболевания и почему они так сложно лечатся?

- Заболевания поджелудочной железы неопухолевой этиологии можно разделить на две категории - острые воспалительные (тот же острый панкреатит или травма) и хронические. Острые неотложные ситуации требуют принятия срочного решения, поскольку состояние нередко жизнеугрожающее и может привести к летальному исходу. Наиболее тяжелой формой панкреатита является панкреонекроз – заболевание, при котором происходит отмирание клеток из-за развития воспалительного процесса в поджелудочной железе, а это орган, не способный к регенерации в отличие, например, от печени. Поджелудочная железа изменяет свою структуру, замещается соединительной тканью, превращается из нежного и мягкого в плотный склеротический орган, постепенно погибая при этом функционально. Развивается внутрисекреторная (сахарный диабет) и внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, заключающаяся в невозможности адекватного переваривания пищи, особенно жиров, и проявляющаяся расстройством стула, диареей, прогрессивным снижением веса. Причиной панкреатита часто является пищевой фактор, включая алкоголь, а также осложнения своевременно нелеченой желчекаменной болезни.

- В чем особенность хронических заболеваний поджелудочной железы?

- Хронические заболевания поджелудочной железы требуют хирургического лечения, нередко в резекционном варианте, когда приходится удалять часть органа. Хронический панкреатит разделяют на первичный, чаще алкогольный, и вторичный, возникающий вследствие перенесенной осложненной желчекаменной болезни или острого панкреатита. В 2017 году бельгийским хирургом M.Фернандесом на примере многочисленных наблюдений был очень точно описан типичный образ больного хроническим панкреатитом: лица преимущественно мужского пола (74%) среднего возраста (47 лет), злоупотребляющие алкоголем в 67%, длительностью анамнеза от 3 до 13 лет, функциональными нарушениями поджелудочной железы в виде сахарного диабета (41%) и расстройствами пищеварения и стула (36%), связанными с болевым синдромом и недоеданием. Подробно анализируя клинические данные и эпидемиологию омских больных, которым выполнялись прямые вмешательства на поджелудочной железе по поводу хронического панкреатита, могу сказать, что среди них чаще встречаются мужчины преимущественно в возрасте от 31 до 49 лет. Алкоголь был причиной заболевания у 90% больных, практически каждый второй больной (47,7%) был ранее оперирован по поводу острого панкреатита или травмы поджелудочной железы.

- Когда возможно консервативное лечение, а когда уже не обойтись без операции?

- В норме поджелудочная железа выделяет 1,2 литра сока в сутки. Если нарушается отток сока в двенадцатиперстную кишку, образуется расширение протоковой системы органа, появляется болевой синдром. Если имеется доказанное нарушение проходимости протоковой системы поджелудочной железы, необходимо решать вопрос о возможности выполнения планового оперативного вмешательства. Со временем в поджелудочной железе образуются кисты, которые в свою очередь могут осложниться нагноением, перфорацией, образованием панкреатического свища. В половине наблюдений развиваются осложнения, связанные со сдавлением головкой поджелудочной железы соседних органов (двенадцатиперстной кишки, желчных протоков), приводящих к развитию так называемой механической желтухи, стеноза выхода из желудка. При длительности течения заболевания более 5 лет поджелудочная железа уменьшается в размерах вплоть до маленького тяжа размером в карандаш, как мы наблюдаем на операции, и перестает вырабатывать ферменты (самое главное - липазу), необходимые для пищеварения. Больные вынуждены пожизненно принимать ферментные препараты.

- В БСМП №1 вы проводите все виды операции на поджелудочной железе?

- Мы занимаемся не только хирургией хронического панкреатита, выполняя любые операции на поджелудочной железе, кроме трансплантации. Учитывая маршрутизацию больных, в БУЗОО ГК БСМП №1 в неотложном порядке поступает много больных со злокачественными опухолями поджелудочной железы, осложненными развитием механической желтухи. Данной категории больных выполняется двухэтапное хирургическое лечение: первым этапом выполняется миниинвазивная желчеотводящая операция, а затем резекционная. Встречается более редкая патология поджелудочной железы – эндокринные опухоли. За много лет работы я располагаю опытом хирургического лечения 15 больных с инсулиномой поджелудочной железы (1 случай на 1 млн жителей в мире). Больные при этом употребляют огромное количество сладкого, как единственное средство при резком падении (снижении) уровня глюкозы крови, в результате выброса гормона инсулина опухолью поджелудочной железы.

 - И как помочь таким людям?

- Больные с патологией билиопанкреатодуоденальной зоны всегда и везде концентрировались в крупных хирургических центрах, располагающих опытом диагностики и лечения патологии поджелудочной железы. 2020 год был роковым не только для наших пациентов, но и для всего населения страны. Это связано с перепрофилизацией ряда привычных нам учреждений в стационары для оказания специализированной медицинской помощи больным с Covid-19, изменением в маршрутизации больных и ограничением плановой хирургической помощи по многим профилям. Когда мы поняли, что ситуация с Covid-19 скоро не разрешится, а больные со сложной патологией брюшной полости могут остаться без высокотехнологичной помощи, то вышли на Министерство здравоохранения Омской области с предложением разослать в областные и городские медицинские организации информационное письмо в виде краткой памятки для врачей. В ней указан перечень оперативных вмешательств на поджелудочной железе и показания для направления пациентов с данной патологией на бесплатную консультацию в БСМП №1. Все это делается для того, чтобы больные не остались наедине с болезнью.

Теперь, если терапевт или хирург любого лечебного учреждения диагностирует у больного патологию поджелудочной железы (хронический панкреатит, новообразование), он может направить его к нам на консультацию. Сразу скажу, что на настоящий момент основным и ведущим методом диагностики патологии поджелудочной железы по мнению отечественных и зарубежных ученых единогласно считается мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с болюсным контрастированием. К сожалению, больные с хроническим панкреатитом часто годами ходят по врачам различных специальностей или вовсе не обращаются за медицинской помощью, а компьютерная томография им не назначается. 

- Расскажите об операциях на поджелудочной железе подробнее?

- В октябре 2021 я оперировал молодого мужчину с осложненным течением хронического калькулезного панкреатита. Он лечился в нескольких больницах города, перенес несколько операций. После последней операции у него сформировался сложный наружный желудочно-тонкокишечно-панкреатический свищ. Больной прикрывал наружный свищевой ход крышкой по типу обтуратора - если крышку убрать, из желудка пища поступала наружу, на кожу. Он жил со свищом 2 года, питаясь и придерживая крышку над свищом. Мы ему выполнили сложную операцию на поджелудочной железе и пластику огромной грыжи с использованием сетчатого импланта 30х30 см, избавив от длительных мучительных болей и дискомфорта.

В прошлом году нами были прооперированы двое больных с редким осложнением хронического панкреатита – панкреатоплевральной фистулой. Это история из тех больных, которые при нарушении проходимости главного панкреатического протока поджелудочной железы испытывают боли в животе. Уже тогда ясно, что больного надо оперировать, но он продолжает ходить по врачам и получать назначенное консервативное лечение. Далее образовались кисты поджелудочной железы, которые обычно без оперативного вмешательства или перфорируются в брюшную полость, или нагнаиваются, или, как у нашего пациента (что случается достаточно редко), их содержимое проникает в плевральную полость.  Больной опять ходит по врачам, уже другим - терапевтам, пульмонологам. Наш больной даже успел прооперироваться у торакального хирурга в одной из городских больниц по поводу плеврита (скопление жидкости в плевральной полости). В конечном итоге только прямое вмешательство на поджелудочной железе, которая являлась причиной развития всех осложнений, привело к стабилизации состояния.

 - В пандемию выросло число запущенных случаев?

- Covid-19 внес серьезные изменения в функционирование медицинских учреждений, которые по сути были разделены на две категории. Наша БСМП №1 стала ведущим медицинским учреждением, я не побоюсь этого слова - флагманом в оказании неотложной помощи больным в формате называемой «зеленой зоны». В начале эпидемии люди больше боялись, не так активно обращались за медицинской помощью и выполнением хирургических вмешательств, может просто терпели. Плюс ко всему были введены ограничения на оказание плановой помощи, чтобы как-то справиться с пандемией. В такой обстановке мы работаем уже второй год и наблюдаем, что хирургические болезни у людей никуда не делись, а стали еще более запущенными. Ведь плановая и неотложная помощь взаимосвязаны - если ограничить первое, возрастет второе. Для примера, если снизить плановые операции по поводу грыжи передней брюшной стенки, то возрастет количество ущемленных грыж. Если после плановой герниопластики больные умирать не должны вообще, то летальность при ущемленной грыже по РФ составляет 8-9%. Такая зависимость есть, я думаю, и при любой другой патологии.

 - В начале пандемии врачи в «красной зоне» находились на передовой в борьбе с коронавирусом, теперь получается, на передовую вышли вы?

- Больница скорой медицинской помощи всегда была на передовой. Мы оказывали и оказываем неотложную помощь населению в круглосуточном режиме на постоянной основе вне зависимости от меняющейся маршрутизации.  Необходимо отметить, что на базе БСМП №1 функционируют единственные в городе ожоговый и токсикологический центры, где оказывают помощь больным с ожоговыми травмами и отравлениями. Кроме того, в БСМП №1 доставляются все больные с политравмой. Политравмой считается повреждение двух и более анатомических областей независимо от их количества и функциональной направленности, каждое из которых либо их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего. Нагрузка на стационар возросла с открытием в 2021 году на базе БСМП №1 второго (после ОКБ) регионального сосудистого центра для оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями: инсультами и инфарктами.

Конечно, на нас эта пандемия сильно повлияла. Если раньше поток больных распределялся равномерно между учреждениями или мы дежурили поочередно, то, например, сегодня на весь регион осталось две больницы, которые работают с травмами, а переломов меньше не стало. В травматологическом отделении БСМП №1 при наличии 60 штатных коек располагаются 90 и более пациентов, в специализированной операционной выполняется 17-20 операций при имеющихся показаний к операции у 35-40 пациентов. И так каждую неделю. Все это осложняется потоком жалоб от больных и их родственников, которые не могут или не хотят понять, что технические возможности и возможности людских ресурсов могут быть ограничены. Хирург или медицинская сестра не робот, в конце концов, и не могут выполнять свою работу непрерывно или не останавливаясь. Кроме того, технологический процесс при выполнении хирургических операций связан не только с человеческим кадрами - к каждой операции надо инструменты подготовить, оборудование и т.д. Больные не знают, что, например, высокотехнологичная операция на головном мозге по длительности может продолжаться несколько часов. В таком напряженном ритме тяжело работать - медики устают, несмотря на то, что служба неотложной медицинской помощи привыкла к нагрузке.

 - Чтобы иметь представление, сколько пациентов принимает больница?

- В прошлом году в больницу обратилось почти 52 тысячи человек, 25 тысяч мы госпитализировали, из них 14 тысячам оказали хирургическую помощь. Может быть цифровые показатели не так сильно отличаются по сравнению с таковыми до пандемии, но нужно учитывать тот факт, что значительно увеличился кадровый дефицит за счет оттока кадров. Текучка кадров и раньше была, но в условиях пандемии она усилилась. Многие ушли в «красную зону», много врачей уехали в другие регионы. Наибольший дефицит анестезиологов, нейрохирургов, которых просто не хватает.

 - Почему уезжают, за большими деньгами?

- Не только. Взять, например, наше нейрохирургическое отделение, которое входит в состав сосудистого центра. Мы получили новое оборудование для нейрохирургической операционной, многие врачи прошли стажировку в ведущих клиниках Москвы, Новосибирска, Санкт-Петербурга по профилю «нейрохирургия» для выполнения высокотехнологичных операций на головном мозге с использованием микроскопа и нейронавигации. Но маршрутизация больных построена таким образом, что нейрохирурги со своими знаниями круглосуточно занимаются оформлением пациентов с бытовой травмой, чаще с синяком под глазом (80% из них поступают в алкогольном опьянении) для исключения сотрясения головного мозга, которое в 93-95%, по нашим данным за 10 месяцев, не диагностируется. Поэтому и происходит отток высокоспециализированных кадров в регионы РФ, в те клиники, где они могут применять свои знания и неплохо зарабатывать при этом. Те, кто остаются, очень часто выгорают. Каждые 5-7 лет в хирургическом коллективе больницы скорой медицинской помощи состав почти полностью обновляется.

 - А вы работали в «красной зоне»?

- Когда началась пандемия, хирургический корпус ОКБ, где я тогда работал, был перепрофилирован в ковидный стационар. Было не важно, кто ты и чем хочешь заниматься. Мне пришлось работать три месяца в «красной зоне», но всегда тосковал по хирургии, которой там не хватало. Когда в «красную зону»» поступали больные с хирургическими заболеваниями, то появлялась точка приложения имеющихся знаний, и я чувствовал себя вдвойне нужным. Потом, когда появилось право выбора, решил, что мои руки больше нужны здесь – в БСМП №1. Вообще сложно представить, чтобы хирург не работал хирургом два года, этот период будут еще не одно десятилетие вспоминать наши потомки и писать на эту тему научные работы.

 - На что открыла глаза пандемия?

- Она дала определенные знания в новых областях медицины и умение работать в чрезвычайных ситуациях, мы на себе это прочувствовали. Оперировать было сложно в СИЗах - очки запотевают, видимость плохая, если больше часа стоишь, всю одежду потом выжимать надо. Но человек ко всему привыкает, только не к смерти. Мы видели и запущенных больных, и трагический исход болезни. Как забыть эту картину, когда в коридоре реанимационного отделения стоит одновременно 10 каталок с черными мешками, и это меньше, чем за сутки?! Похоже на настоящие военные действия! Когда люди отказываются от вакцинации, они не понимают степени риска, потому что не видели этого своими глазами. Поверьте, это страшно.

Наталья Чебакова