Почему образованные люди идут лечить онкологию к травнику, как рак молочной железы обманывает рентген и что такое бразильская грудь. Беседуем с врачом-  онкологом, маммологом.

Накануне Дня медика мы встретились с победителем регионального конкурса в номинациях «Лучший врач-онколог» и «Лучший врач года – 2019» и Всероссийского конкурса врачей 2019 года, занявшим третье место в номинации «Лучший врач-онколог», врачом-онкологом, маммологом, пластическим хирургом, кандидатом медицинских наук, заведующим хирургическим отделением № 3 – опухолей молочных желез и мягких тканей Омского клинического онкологического диспансера Владимиром Карасевым.

– Владимир Евгеньевич, расскажите, как начинался Ваш путь в профессию?

– Я из семейной династии врачей. Моя бабушка по маме Зинаида Анатольевна Лебедева была терапевтом, прошла Великую Отечественную войну. Моя мама Наталья Константиновна Карасева – кардиолог с 40-летним стажем работы и мощнейшим практическим опытом, долгое время заведовала кардиоинфарктным отделением МСЧ № 7. Мои три тети и двоюродный брат тоже врачи. У нас в семье медицина превалирует, поэтому я уже с 9-го класса знал, чему хочу посвятить свою жизнь.

– Но почему онкология?

– Все парни, поступающие в медицинский вуз, хотят попасть в агрессивную медицину, то есть в хирургию. До 4-го курса думал, что буду либо кардиохирургом, либо нейрохирургом, а когда прошел курс онкологии, понял, что самые сложные и самые судьбоносные операции проходят в онкологии. Поэтому после 6 лет в академии, которую окончил с красным дипломом, поступил в ординатуру по онкологии. За два года учебы в ординатуре поработал в качестве помощника хирурга практически во всех отделениях онкологического диспансера – онкоурологическом, абдоминальной онкологии, отделении опухоли головы и шеи, а потом попал в отделение опухолей молочной железы, кожи и мягких тканей, где провел практически весь последний год ординатуры. После окончания ординатуры в 2008 году был принят врачом-онкологом в это же отделение, где по сегодняшний день и тружусь и ни капли не пожалел о выбранном направлении.

– Наверное, было желание победить рак?

– Победить рак – очень громкие слова, скорее, это мечта всего человечества. К сожалению, пока это невозможно, но держать баланс между добром и злом вполне реально. Онкология – особенный раздел медицины, стоящий отдельно от других специальностей и требующий особенного отношения к пациентам. Бывший главный онколог РФ академик Михаил Давыдов сказал когда-то: «Онкологические больные – это люди, невинно приговоренные к смертной казни без объявления сроков исполнения». Какая-то правда в этом есть, но время идет, меняются методы, подходы к лечению и само лечение онкозаболеваний, и сейчас выживаемость, если мы говорим конкретно про опухоли молочной железы, становится выше. Мы пока в начале длинного пути, но уже есть локальные победы, которые дают нам надежду в будущем на исполнение глобальной мечты.

– Чтобы победить рак, нужно знать причину его возникновения, не так ли?

– Да. Многие хают экологию, ГМО. Это, конечно, может в определенной степени влиять на работу организма человека, но… Есть в Австралии город Сидней, который считается благоприятным для проживания, его жители следят за питанием и употребляют натуральные продукты. Но если взять количество женщин в городе Омске и то же количество женщин в Сиднее и сопоставить, то там рак молочной железы в 8 раз выше, чем у нас. По моему мнению, начинающим и запускающим фактором онкологии является острый и длительный хронический стресс. Но сказать точно, почему именно возникло заболевание, выделить первопричинный фактор, нельзя. Если бы это знали, то сразу вылечивали от заболевания и даже профилактировали его.

– Наследственность – это фактор?

– Если говорить о раке молочной железы, то, безусловно, наследственный фактор имеет место. При сборе анамнеза пациенток мы сразу спрашиваем, была ли у кого-то в роду онкопатология молочной железы – у мамы, у бабушки. Плюс сейчас обнаружены конкретные мутации в генах BRCA1 и BRCA2, которые могут приводить к наследственной форме рака. Для проведения анализа на их носительство пациентка сдает кровь из вены. Ранее считалось, если мутации выявлены, рак будет обязательно. К примеру, знаменитая история Анжелины Джоли, у которой не было рака молочной железы, но были выявлены мутации в генах и которой сделали 2-стороннюю профилактическую мастэктомию – операцию по удалению молочных желез. Таким образом актриса обратила внимание общества к этой проблеме. Сейчас каноны поменялись – носительство говорит о том, что пациентка находится в более повышенной группе риска, но не факт, что у нее будет рак.

– У нас делают подобные операции?

– В РФ профилактическую мастэктомию можно сделать только при соблюдении двух правил – наличие рака молочной железы на одной из сторон и носительство мутаций в генах BRCA1/2. Разрешение на проведении таких операций имеют Казанский онкологический диспансер, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. Герцена, Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Блохина и Ростовский институт онкологии. Если рака нет, но есть носительство, операцию делать не будут нигде в России. К счастью, таких пациенток немного, примерно 5 %. Остальные 95 % имеют спорадический рак, который возникает на фоне сочетания других факторов риска. Мы можем только догадываться, что запустило патологический процесс: или это стресс, или это большое количество абортов, или это прием контрацептивов, или какие-либо гинекологические проблемы, или мастопатия, которая долго не лечилась, и так далее, более 20 причин.

– Длительное кормление грудью тоже небезопасно?

– По современным канонам, кормление грудью до года – это хорошо. Кормление больше 12 месяцев уже считается условно провоцирующим агентом. Объясню почему. Во время беременности организм женщины начинает готовиться к выработке молока, меняется гормональный фон, повышается уровень пролактина в крови. После того как младенца прикладывают к груди, клетки лактотрофы начинают быстро делиться и вырабатывать молоко. Если женщина кормит ребенка грудью до двух-трех лет, как рекомендовали в советские годы, повышенный уровень пролактина держится все это время, и делиться могут начать не только лактотрофы, но и другие клетки, в том числе плохие, в итоге возникает риск для мамы. Иммунитет ребенка закладывается до 6 месяцев, поэтому нужно обязательно кормить его грудью первые 6–9 месяцев, в идеале – год, дольше нет смысла.

– Раньше рекомендовали кормить дольше, но и рака было меньше.

– Да, но и опухоли были более агрессивнее, и обнаруживались они на поздних стадиях. И потом, рака было меньше не потому, что меньше болели, а потому, что хуже выявляли. Современная диагностика, диспансеризация, профилактические осмотры помогают выявлять опухоли на доклиническом этапе. Опухоль, которая меньше одного сантиметра и находится в глубине молочной железы, маммолог никогда не найдет руками, тем более если грудь объемная. Она будет видна или на УЗИ, или на маммографии. Поэтому так важно проходить эти исследования постоянно. Есть золотая триада для пациентки после 40 лет – УЗИ, маммография и клинический осмотр. Женщине до 40 лет достаточно УЗИ и клинического осмотра.

– Как часто?

– До 40 лет – один раз в год, после 40 лет – УЗИ и клинический осмотр раз в год, маммографию – раз в два года. Это при том, что не было проблем с грудью, проблем по гинекологии, нет болезней щитовидной железы и рака молочной железы в анамнезе. Есть такое понятие «интервальные раки» – выявленные между скрининговыми маммограммами. Например, сделала пациентка маммографию, ее осмотрел хороший доктор – все было чисто, а через три месяца она приходит на прием с шишкой, которая легко пальпируется. Мы делаем операцию, и гистология показывает агрессивную форму рака – это рак, который может возникнуть за месяц. Плюс ко всему очень часто бывают рентген-негативные раки, которые не видны на рентгене, бывают УЗИ-негативные раки, которые не видны на УЗИ, но видны на рентгене. Также есть раки, которые не видны ни на УЗИ, ни на рентгене, они находятся только руками или по косвенным клиническим признакам. Поэтому сделать пациентке маммографию, сказать, что у нее все хорошо и отправить ее на два года, – это неправильно. Если у нее рентген-негативный рак, его можно легко пропустить на профосмотре, тем самым упустить шанс золотого времени, когда нужно оказывать своевременную помощь. Маммография и УЗИ – это не исключающие, а взаимодополняющие друг друга методы. Любое наше сомнение развеет МРТ молочных желез – метод не рутинный, но он является третейским судьей и помогает нам определиться с диагнозом.

– Но к маммологу вообще очень сложно попасть на прием.

– Действительно, маммологи – это штучный «товар». На всю область нас оперирующих онкологов-маммологов всего восемь человек, конечно, наши операции могут выполнять и врачи-онкологи из содружественных отделений, но профиль есть профиль. Отделение опухоли молочных желез – всего одно и работает на максимальных нагрузках. По приказу Минздрава РФ осмотр молочной железы и лечение доброкачественной патологии должны вести гинекологи, но на практике любую проблему, которая возникает в молочной железе, разрешает онколог-маммолог. Поэтому первичные приемы у онкологов-маммологов всегда востребованы. Только через поликлинику онкодиспансера ежедневно проходят по 150–300 человек.

– А сколько операций выполняется в отделении?

– За неделю в отделении проходит от 30 до 40 операций. За прошлый год было выполнено 2250 операций, примерно половина по поводу доброкачественной патологии, остальные – злокачественной.

– Как часто выявляют запущенный рак?

– Несмотря на то что стали много говорить об онкологии и скринингах, все равно встречаются раки на поздних стадиях, их примерно 35 %. Если мы лечим рак на первой стадии, то 5-летняя выживаемость составляет 95 %, на второй – 80–85 %, на третьей стадии – 50–52 %, на четвертой стадии – выживаемость 10–15 %, и то если мы переводим процесс в хронический, постоянно проводя паллиативную химиотерапию или гормонотерапию.

– Вы сказали, что даже на первой стадии 5 % женщин умирают?

– Онкология – это русская рулетка, бывают рецидивы заболевания. Если рецидив местный, мы его удаляем и проводим специализированное лечение по нашим стандартам, а если идет системное прогрессирование процесса (метастазирование в другие органы, например в головной мозг), здесь тоже проводится паллиативное химиотерапевтическое лечение, но выживаемость определенно ниже.

– Говорят, рак помолодел?

– Это верно. Если раньше он «поражал» людей более старшей возрастной группы – 65 лет и выше, то сейчас 30–40-летних. Приходят ко мне пациентки и в 19, и в 25, и в 28 лет.

– Раньше при раке молочной железы женщине удаляли грудь, сейчас стараются по возможности вырезать только опухоль?

– До 90-х годов делали радикальную мастэктомию – удаляли грудь полностью. Для женщины это большая трагедия. Сегодня по большому счету спектр наших операций направлен на органосохраняющие и реконструктивно-пластические. Если опухоль небольшая и расположена на периферии, мы убираем часть груди с подмышечной клетчаткой и проводим лучевую и, если нужно, химиотерапию. Если опухоль большая и центрально расположена под соском, тогда удаляем грудь полностью и тут же ее воссоздаем. Это так называемая реконструктивно-пластическая операция, которая бывает одномоментная, то есть мы удаляем грудь и сразу же устанавливаем под кожу анатомический экспандер, который постепенно наполняем через порт физиологическим раствором и раздуваем до нужного нам и пациентке размера. Через полгода меняем экспандер на пожизненный имплант. Это методика является в нашем отделении золотым стандартом. Бывает этап отсроченной реконструкции, который проводим через определенное время после удаления груди и окончания программ лечения. При необходимости делаем коррекцию здоровой молочной железы, реконструкцию соска.

– Пластические операции выполняются по полису ОМС?

– Часть операций делается по квоте, часть – за счет средств пациентки. Операции на здоровой молочной железе, реконструкции соска, конечно, за счет средств пациентки.

– Бывают случаи, когда в операции нет необходимости, может опухоль рассосаться?

– Если первичная опухоль выявлена в молочной железе и уже есть отдаленные метастазы, то операция тут не поможет. Нужно проводить системное паллиативное химиотерапевтическое лечение. Если местная опухоль достаточно большая, то, чтобы убить наиболее активные клетки и уменьшить опухоль, мы на первом этапе проводим химиотерапию. Бывает после 8 курсов опухоль полностью рассасывается. Но радоваться рано, быстро рассасываются опухоли с агрессивным течением, пройдет два месяца, и злокачественный процесс запылает с большей силой. Поэтому все равно весь комплекс мероприятий – и операция, и при необходимости лучевая терапия должны проводиться. Рак молочной железы можно лечить разными способами, но первичный без хирургии не вылечить никогда.

Болиголов, лопух, заговоры, бабки-повитухи – это все упущенное время. Всегда удивляюсь, когда ко мне на прием приходят ухоженные молодые женщины, имеющие высшее образование и определенный статус в обществе, уже с распадом опухоли. Недавно была такая пациентка, ее лечил какой-то травник. На втором курсе химиотерапии она погибла от генерализации процесса. И таких историй я вам могу рассказать очень много. Понимаю, когда с Больших Уков 80-летнюю бабушку привозят, которая писать не умеет. Понимаю, когда к нетрадиционной медицине обращается человек на запущенной стадии, которому мы не можем помочь, и он хватается за любую соломинку. Но когда процесс локализован, есть небольшая опухоль и ее можно прооперировать, а пациентка бежит к травнику, она сама себе подписывает приговор. Кстати, чаще всего за такими людьми всегда следует шлейф звонков с просьбами помочь. Но помочь никто не в силах, потому что этот процесс вышел из-под контроля, и остановить его невозможно. Онкология не прощает упущенного времени. Это я могу сказать с большой долей уверенности.

– Пациенты жалуются на очереди, на равнодушие врачей, может, поэтому и бегут к травникам?

– Равнодушия в нашей профессии быть не должно, прежде всего, доктор – это человек, поэтому и отношение к пациенткам должно быть человеческое.  Каждому пациенту на любой стадии рака нужно давать надежду. Начинает лечить слово, равно как и убить можно словом. Мы обязаны работать с пациентом психологически.

– Вас этому учат?

– Этому не научишь. Я прекрасно знаю хирургов, которым Бог дал руки, которые знамениты и уважаемы в своем сообществе, но пациенты от них шарахаются, потому что они не умеют разговаривать с людьми. 90 % конфликтов в медицине возникают из-за этого.

– Кого бы вы назвали своим учителем?

– Резникова Александра Семеновича, моего главного учителя и наставника, под его руководством я проработал 14 лет, если считать ординатуру. Артура Халитовича Исмагилова, главного пластического хирурга Приволжского федерального округа, онколога по специальности. Его знает вся Европа, он много ездит по другим странам, собирает опыт, а я раз в полгода езжу к нему – совместно оперировать и учиться, а потом внедрять новое у нас в онкологическом диспансере. Вот недавно мы совместно оперировали крайне сложный случай, была замена экспандера на имплант пациентке после первого этапа реконструкции с очень тонкими покровными тканями и ярко выраженной асимметрией. Потребовалось 3 этапа операции с интервалом в полгода, чтобы добиться оптимальной симметрии. После этого я прооперировал несколько пациенток уже сам в Омске с хорошими результатами. Надеюсь представить результаты на международной конференции в Дюссельдорфе, которая должна была состояться в этом году, но из-за коронавируса перенесена.

– Пластическая хирургия – еще одно направление Вашей работы. Скажите, какую грудь хотят иметь пациентки?

– Если пять лет назад ко мне приходили женщины и говорили: сделайте так, чтобы никто из моих подруг не догадался, что я была у пластического хирурга. Сейчас 95 % говорят: сделайте так, чтобы 9 из 10 моих подруг поняли, что я у вас была. В моде большая бразильская грудь с эффектом пуш-ап (наполненный верхний полис), выраженным кливиджем (зона декольте) и маленькими сосково-ареолярными комплексами.

–Какая грудь, на Ваш взгляд, должна быть у женщины?

– Та, которая соответствует анатомическим пропорциям ее тела. Нельзя сделать маленький нос при длинном овале лица. Пусть он будет красивый и аккуратный, но смотреть на такое лицо неприятно. Грудь должна подчеркивать красоту тела женщины. Большая грудь – не значит красивая, и, если я вижу, что пациентке тот объем имплантов, который она просит поставить, не подойдет, никакие «хотелки» и тем более деньги меня в этом не переубедят. Я такой пациентке откажу, потому что для меня репутация намного важнее, чем деньги, заработанные за «условную» красоту.

– Переживаете, когда у пациентов случаются осложнения?

– Переживаю конечно. По статистике у каждой 10 пациентки импланты могут отторгаться, но за 10 лет работы это произошло только у одной моей не онкологической пациентки. Ее пришлось оперировать повторно, сейчас идет ранний послеоперационный период и на данном этапе импланты мы смогли сохранить. Отторжение имплантов у онкологических пациентов на фоне химиотерапии или лучевой терапии, когда иммунитет падает, явление более частое –  примерно 15 %. С каждым годом меняются подходы, методы лечения, техника, поэтому результаты становятся лучше. В 2017 году я начал применять имплант с полиуретановым покрытием, которое снижает количество контрактур и сером и, как следствие, отторжений. На 134 последние операции было только одно отторжение.

– У врача в столице больше возможностей для развития, не хотелось уехать из Омска?

– Есть такой известный американский пластический хирург Денис Хаммонд, ему сейчас около 70 лет, и он входит в пятерку лучших мировых пластических хирургов. Когда он получил образование и достиг определенных высот, вернулся жить в маленькую деревню, в которой вырос. Благодаря тому что он там поселился и начал оперировать, деревня стала обрастать домами, превращаясь сначала в маленький штат, а потом мегаполис. Сейчас там находится главный центр пластической хирургии. Мне кажется, очень важна сила личности. Я родился в Омске, здесь мои родители, я патриот и горжусь этим. Однажды в Москве на одном из крупных медицинских мероприятий ведущий по ошибке представил меня хирургом из Томска. Я попросил его выйти на сцену и публично исправить ошибку. Я ратую за омичей. Когда слышу где-то о победах земляков, у меня начинается приятная тахикардия. Ни разу не было мысли покинуть город, а вот создать мощный медицинский центр, чтобы сюда со всей России стекались люди, – это было бы классно!

– Как вы думаете, поменяется отношение общества к врачам?

– В нашей профессии, как и в любой другой, есть хорошие и плохие люди, но почему-то идет постоянный треш-ток именно на врачей. Сделал плохо – давайте осудим. Я понимаю, что качество медицинских услуг бывает в разных руках по-разному, но тем не менее есть грамотные, преданные своему делу врачи. Любая служба в любой больнице держится именно на таких людях. Есть локомотивы, которые толкают поезда, есть те, кто за ними едут, а есть те, которые сидят и ничего не хотят. Если врач не хочет учиться, он деградирует, регрессирует. Чтобы хирургу стать лучшим, надо постоянно учиться и оперировать, оперировать, оперировать. Хирург – это прежде всего руки. Есть хирурги от Бога, есть от практики и опыта, а есть хирурги, которые просто себя так называют.

– Кто для Вас идеальный пациент?

– Тот, который выполняет рекомендации доктора. Если мы плывем в одной лодке к берегу, то и грести должны вместе. К сожалению, зачастую этого не получается. Если бы пациенты нас слушали, выживаемость стала бы выше, чем сейчас. Нынешние пациенты много читают интернет, а потом занимаются самолечением. Я всегда говорю: кто лечится по книжкам, тот умрет от опечатки.

– Чем занимаетесь в свободное время?

– Раньше активно занимался боксом, сейчас с утра до вечера – то в операционной, то на приеме. Если в спортивный зал два раза в неделю удается сходить, это хорошо.

– На семью время остается?

– Так как провожу много времени на работе, сыновья меня почти не видят. Но я считаю, что судьбоносная роль отца не в том, чтобы пройти с коляской по улице, а в том, чтобы обеспечить семью.

– Не хочется расслабиться?

– Я привык работать в таком режиме, не уйду домой, пока не приму всех пациентов. Клинт Иствуд как-то сказал: «У настоящего мужчины, который занимается настоящим мужским делом, как у профессионального боксера, слишком мало времени, чтобы успеть себя реализовать». Среднестатистическая жизнь хирурга по статистке меньше, чем среднестатистического мужчины. Но это статистика. Все свыше, как Бог даст.

– Самый лучший отдых?

– В прошлом году после того, как я выиграл конкурс, мы взяли путевку и уехали на 9 дней в Турцию, а потом еще на пять дней на Алтай – там мне, кстати, больше понравилось. А вообще, люблю в свободную минуту просто полежать на диване у телевизора.

– Вы носите бороду, потому что так модно?

– Потому что мне это нравится. Я носил бороду далеко до того, как это стало модным. Привык.

– Дайте совет женщинам.

– Начинайте следить за своим здоровьем с совершеннолетия, раз в год проходите УЗИ и маммолога. Онкология молочной железы – патология частая и, несмотря на то что этот орган можно пропальпировать, в отличие от кишечника например, запущенных патологий здесь больше, чем где-либо.

– Скажите пару слов коллегам.

– Сейчас у нас не самый простой период времени. Надо держаться сплоченно, беречь себя, самое главное – не отступать от своих традиций и выполнять свое дело добросовестно. Здоровья всем и терпения!

– Спасибо!